Архив Семерка - Российский Правовой Портал



ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 31.01.2007 N 77 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ (ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНЮСТЕ РФ 12.03.2007 N 9089)

Документ с изменениями и дополнениями на 2 февраля 2008 года

архив


   Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089
   ___________________________________________________________________
   
           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
                                 ПРИКАЗ
                        от 31 января 2007 г. N 77
   
                          ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
        НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
               ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
   
       В   соответствии   с  Постановлением  Правительства  Российской
   Федерации  от  20  февраля  2006  г.  N  95  "О  порядке и условиях
   признания  лица  инвалидом"  (Собрание  законодательства Российской
   Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:
       Утвердить  форму  N  088/у-06 "Направление на медико-социальную
   экспертизу   организацией,   оказывающей   лечебно-профилактическую
   помощь" согласно приложению.
   
                                                               Министр
                                                           М.Ю.ЗУРАБОВ
   
   
   
   
   
                                                            Приложение
                                                             к Приказу
                                          Министерства здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                             от 31 января 2007 г. N 77
   
                                             Медицинская докумеентация
   
                                             Форма N 088/у-06
   
          Министерство здравоохранения и социального развития
                          Российской Федерации
   
   ___________________________________________________________________
             (наименование и адрес организации, оказывающей
                    лечебно-профилактическую помощь)
   
       НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙЙ,
              ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
   
   Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
   
   1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемогго   на
   медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): _________________
   ___________________________________________________________________
   2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _________________
   4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражжданина
   (заполняется при наличии законного представителя): ________________
   5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствиии места
   жительства  указывается  адрес пребывания, фактического прожживания
   на территории Российской Федерации): ______________________________
   ___________________________________________________________________
   6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  ггруппы,
   категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
   7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:  ______
   ___________________________________________________________________
                (заполняется при повторном направлении)
   8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  проццентах:
   ___________________________________________________________________
                (заполняется при повторном направлении)
   9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
   10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социиальную
   экспертизу ________________________________________________________
                   (указать должность, профессию, специальностьь,
   ___________________________________________________________________
      квалификацию и стаж работы по указанной должности, професссии,
          специальности, квалификации; в отношении неработающих
                 граждан сделать запись: "не работает")
   11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   рааботает
   гражданин: ________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________
   ___________________________________________________________________
   13. Основная профессия (специальность): ___________________________
   14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  катеегория,
   звание): __________________________________________________________
   15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _____________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________
   17. Профессия (специальность), для  получения  которой  провводится
   обучение: _________________________________________________________
   18.      Наблюдается      в       организациях,        оказыывающих
   лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.
   19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, часстота и
   длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровителььные  и
   реабилитационные мероприятия и их эффективность):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
     (подробно описывается при первичном направлении; при повтоорном
            направлении отражается динамика за период между
     освидетельствованиями, детально описываются выявленные в ээтот
          период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
                     нарушениям функций организма)
   20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    ппрошлом
   заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по ккоторым
   отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  рребенка
   указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери,, сроки
   формирования      психомоторных     навыков,     самообслужиивания,
   познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и уххода за
   собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставванием,
   с опережением)):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
                (заполняется при первичном направлении)
   21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспосообности
   (сведения за последние 12 месяцев):
   
   ---T------------------T------------------T-------------------T----¬
   ¦N ¦   Дата (число,   ¦   Дата (число,   ¦    Число дней     ¦Ди- ¦
   ¦  ¦   месяц, год)    ¦   месяц, год)    ¦ (месяцев и дней)  ¦аг- ¦
   ¦  ¦ начала временной ¦    окончания     ¦    временной      ¦ноз ¦
   ¦  ¦нетрудоспособности¦    временной     ¦нетрудоспособностии¦    ¦
   ¦  ¦                  ¦нетрудоспособности¦                   ¦    ¦
   +--+------------------+------------------+-------------------+----+
   ¦  ¦                  ¦                  ¦                   ¦    ¦
   +--+------------------+------------------+-------------------+----+
   ¦  ¦                  ¦                  ¦                   ¦    ¦
   +--+------------------+------------------+-------------------+----+
   ¦  ¦                  ¦                  ¦                   ¦    ¦
   +--+------------------+------------------+-------------------+----+
   ¦  ¦                  ¦                  ¦                   ¦    ¦
   L--+------------------+------------------+-------------------+-----
   
   22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медиццинской
   реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   прогграммой
   реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направвлении,
   указываются    конкретные    виды    восстановительной    теерапии,
   реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    леечения,
   технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том   числе
   протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые онни были
   предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые уудалось
   компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,,  либо
   делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутсттвуют):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социиальную
   экспертизу
   (указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  вврачами
   других специальностей):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   24.     Результаты    дополнительных     методов      исследдования
   (указываются       результаты       проведенных      лаборатторных,
   рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвууковых,
   психологических, функциональных и других видов исследований)):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела  _____.
   26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    откллонение
   (дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, ввысокий
   рост) (нужное подчеркнуть).
   27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  откллонение
   (нужное подчеркнуть).
   28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  ((нужное
   подчеркнуть).
   29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
   а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________
   б) основное заболевание: __________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   в) сопутствующие заболевания: _____________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   в) осложнения: ____________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относиительно
   благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагопрриятный
   (нужное подчеркнуть).
   31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворитеельный,
   низкий (нужное подчеркнуть).
   32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относиительно
   благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагопрриятный
   (нужное подчеркнуть).
   33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  ((нужное
   подчеркнуть):  для  установления инвалидности, степени огранничения
   способности    к    трудовой    деятельности,    степени     утраты
   профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разрработки
   (коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   иннвалида
   (программы  реабилитации  пострадавшего  в  результате несчаастного
   случая  на  производстве  и  профессионального  заболевания)),  для
   другого (указать): ________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитацции для
   формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабиллитации
   инвалида,   программы   реабилитации  пострадавшего  в  резуультате
   несчастного    случая    на   производстве   и   профессионаального
   заболевания:
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   (указываются    конкретные    виды    восстановительной    ттерапии
   (включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболеевания,
   ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хиирургии
   (включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболеевания,
   ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медиццинской
   реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезироования,
   заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием пррофиля,
   кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаеммости в
   специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  резуультате
   несчастных случаев на производстве и профессиональных заболееваний,
   о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения послеедствий
   несчастных случаев на производстве и профессиональных заболееваний,
   другие виды медицинской реабилитации)
   
   Председатель врачебной комиссии: ___________  _____________________
                                     (подпись)       (расшифроввка
                                                       подписи)
   
   Члены врачебной комиссии: ____________  ___________________________
                               (подпись)     (расшифровка подпииси)
                             ____________  ___________________________
                               (подпись)     (расшифровка подпииси)
                             ____________  ___________________________
                               (подпись)     (расшифровка подпииси)
   
   М.П.
   
   Линия отреза
   ___________________________________________________________________
   
                                 Подлежит  возврату  в   органиизацию,
                                 оказывающую лечебно-профилактиическую
                                 помощь,   выдавшую  направлениие   на
                                 медико-социальную экспертизу
   
                             Обратный талон
   
   ___________________________________________________________________
         (наименование федерального государственного учреждения
               медико-социальной экспертизы и его адрес)
   
   1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________
   2. Дата освидетельствования: __________________
   3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
   4.    Диагноз    федерального     государственного      учрееждения
   медико-социальной экспертизы:
   а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________
   б) основное заболевание: __________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   в) сопутствующие заболевания: _____________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   в) осложнения: ____________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выражеенности
   (согласно        классификациям,       утвержденным       Прриказом
   Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.    N  535
   (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 69988)):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и сстепень
   их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержжденным
   Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. NN 535):
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   7.    Решение    федерального     государственного      учрееждения
   медико-социальной  экспертизы:
   установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  групппы,  по
   категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
   определена   первая,    вторая,    третья   степень    огранничения
   способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
   причина инвалидности: _____________________________________________
   степень утраты профессиональной трудоспособности в процентахх: ____
   дата переосвидетельствования: _____________________________________
   рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   рекомендации       по        профессиональной,         социаальной,
   психолого-педагогической реабилитации: ____________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   ___________________________________________________________________
   8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________
   ___________________________________________________________________
   
   9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.
   
   Руководитель федерального
   государственного учреждения
   медико-социальной экспертизы ___________  _________________________
                                 (подпись)     (расшифровка поддписи)
   
   М.П.
   
   --------------------------------
       <*>   Не   позднее  одного  месяца  со  дня  выдачи   настоящее
   направление  может  быть  представлено  гражданином  (его  законным
   представителем)    в   филиал   главного   бюро   медико-социальной
   экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
   
   


Семерочка Правовые и нормативные акты России
  Региональное и федеральное законодательство России


 
Популярные новости
Статистика
Рейтинг@Mail.ru







© 2008-2014 . Все права защищены.
При использовании материалов Российского Правового Портала "Семерка" ссылка на 7Law.info обязательна